Запрос в медицинское учреждение о выдаче справки
(для предъявления иска о возмещении причиненного ущерба)
Главному врачу ____________________________________
(указать название лечебного учреждения)
_____________________________________
(Ф.И.О.)
В связи с предъявлением иска к Автокомбинату N ____ о возмещении
ущерба, причиненного мне источником повышенной опасности - автомашиной
марки "Газель", принадлежащей Автокомбинату N____, прошу выдать справку с
указанием телесных повреждений (выписку из истории болезни), полученных
мною в данном происшествии. "_____" __________200__года я был доставлен
для оказания медицинской помощи в Ваше лечебное учреждение и находился на
излечении в течение ______ календарных дней.
____________________ __________________
(Ф.И.О.) (подпись)
"__" ________ 200_ г.
(для предъявления иска о возмещении причиненного ущерба)
Главному врачу ____________________________________
(указать название лечебного учреждения)
_____________________________________
(Ф.И.О.)
В связи с предъявлением иска к Автокомбинату N ____ о возмещении
ущерба, причиненного мне источником повышенной опасности - автомашиной
марки "Газель", принадлежащей Автокомбинату N____, прошу выдать справку с
указанием телесных повреждений (выписку из истории болезни), полученных
мною в данном происшествии. "_____" __________200__года я был доставлен
для оказания медицинской помощи в Ваше лечебное учреждение и находился на
излечении в течение ______ календарных дней.
____________________ __________________
(Ф.И.О.) (подпись)
"__" ________ 200_ г.
