Запрос в медицинское учреждение о выдаче справки (для предъявления иска о возмещении причиненного ущерба)

            Запрос в медицинское учреждение о выдаче справки
        (для предъявления иска о возмещении причиненного ущерба)

                      Главному врачу ____________________________________
                                  (указать название лечебного учреждения)
                                    _____________________________________
                                                  (Ф.И.О.)

     В связи с предъявлением иска к Автокомбинату N  ____  о   возмещении
ущерба, причиненного мне источником повышенной опасности  -   автомашиной
марки "Газель", принадлежащей Автокомбинату N____, прошу выдать справку с
указанием телесных повреждений (выписку из истории болезни),   полученных
мною в данном происшествии. "_____" __________200__года я был   доставлен
для оказания медицинской помощи в Ваше лечебное учреждение и находился на
излечении в течение ______ календарных дней.

____________________                          __________________
     (Ф.И.О.)                                     (подпись)

"__" ________ 200_ г.